Главная → Фарингит → Презентация на тему рак желудка у беременных. Презентация "Рак желудка - диагностика и лечение" – проект, доклад. Для полипозной формы заболевания рак желудка характерно

Презентация на тему рак желудка у беременных. Презентация "Рак желудка - диагностика и лечение" – проект, доклад. Для полипозной формы заболевания рак желудка характерно

Российский университет дружбы народов
Кафедра хирургических болезней
Презентацию подготовила: Кузнецова Анастасия
студентка 3-го курса медицинского факультета группы МС-301

Рак желудка, что это?

Рак желудка - одна из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей человека. По
статистике заболеваемости рак желудка занимает первое место во многих странах, в частности,
в скандинавских странах, в Японии, в Украине, в России и других странах СНГ.
Вместе с тем, в США, Франции, Англии, Испании, Израиле в последние двадцать лет произошло
снижение заболеваемости раком желудка. Многие специалисты считают, что это произошло
благодаря улучшению условий хранения продовольствия с широким использованием
холодильных установок, что позволило уменьшить потребность в консервантах. В этих странах
снизилось потребление соли, соленых и копченых продуктов, повысилось употребление
молочных продуктов, экологически чистых, свежих овощей и фруктов.
Высокая заболеваемость раком желудка в выше приведенных странах, за исключением Японии,
по мнению многих авторов, обусловлена употреблением в пищу продуктов, содержащих
нитриты. Из нитритов путем преобразования в желудке образуются нитрозамины.
В настоящее время рак желудка стал выявляться чаще в молодом возрасте, в возрастных
группах 40-50 лет. Наибольшую группу среди рака желудка составляют аденокарциномы и
недифференцированные раки. Раки возникают, как правило, на фоне хронических
воспалительных заболеваниях желудка.
В настоящее время доказано, что в абсолютно здоровом желудке рак практически не
возникает. Ему предшествует, предраковое состояние. Чаще всего такое происходит при
хроническом гастрите с пониженной кислотностью, язвах и полипах в желудке. В среднем от
предрака до рака проходит от 10 до 20 лет.

Строение желудка

Гистологическое строение желудка

Предраковые состояния

хронический атрофический гастрит
хроническая язва желудка
аденоматозные полипы
кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка
тяжелая дисплазия слизистой оболочки желудка
болезнь Менетрие (разрастание слизистой оболочки).
анемия, вызванная дефицитом витамина B12.
Этот витамин имеет большое значение в образовании клеток
организма, особенно эпителия ЖКТ.

Предраки

Первые признаки рака желудка

Во-первых, рак желудка имеет признаки,
общие для онкологических заболеваний.
Хроническая усталость.
Быстрая утомляемость.
Необъяснимая потеря веса.

Малые признаки рака желудка

Во-вторых, о наличии раннего рака желудка может
сигнализировать комплекс симптомов, или так называемый
синдром малых признаков.
Дискомфорт в желудке после приема пищи: вздутие живота,
чувство переполнения.
Частая тошнота, рвота, легкое слюнотечение.
Боли в эпигастрии: ноющие, тянущие, тупые. Могут возникать
периодически, часто появляются после еды.
Немотивированная другими факторами потеря аппетита.
Частая изжога, затрудненное глотание пищи и жидкости (если
опухоль возникла в верхней части желудка).
Рвота застойным содержимым (съеденным день-два назад);
рвота «кофейной гущей» или с кровью,
жидкий стул черного цвета – признаки кровотечения в желудке,
требующие срочного вызова скорой помощи.

Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от расположения опухоли.

При раке кардиального отдела (начальная часть желудка)
на первое место выходят симптомы дисфагии (слюнотечение, затруднение
при прохождении грубой пищи). Дисфагия нарастает по мере
прогрессирования болезни и сужения просвета пищевода. На этом фоне
появляются срыгивание пищей, тупые боли или ощущение давления за
грудиной, в области сердца или в межлопаточном пространстве. Причиной
этих симптомов может быть застой пищи в пищеводе, расширение его.
При локализации рака в антральном отделе (конечная часть желудка)
сравнительно рано появляется чувство тяжести в верхней части живота,
рвота пищей, съеденной накануне, неприятный тухлый запах рвотных масс.
При раке тела желудка (средняя часть желудка),
даже при значительных размерах опухоли, местные симптомы болезни
длительное время отсутствуют, преобладают общие симптомы - слабость,
анемия, похудание и т. п.

3. Болевая форма рака желудка.
Часто беспокоят боли в верхней части живота, которые могут
отдавать в поясницу и быть связанными с приемом пищи.
Боль нередко продолжается в течение длительного периода
времени, иногда весь день, может усиливаться при движениях.
При раке желудка боли не носят закономерного характера. Они
не стихают после приема пищи, нет «голодных» болей или их
сезонности. В некоторых случаях при распространенных формах
рака желудка боли могут носить достаточно интенсивный
характер. При прорастании опухоли в поджелудочную железу
или еще глубже больные могут жаловаться на боли в спине.
Такие пациенты обычно лечатся по поводу радикулита,
невралгии.

Гистогенез рака желудка

Вопрос о спорен. Существует несколько гипотез об источниках
возникновения различных гистологических типов рака
желудка.
Например, профессор В.В.Серов полагает, что рак желудка
возникает из единого источника - камбиальных элементов, или
клеток предшественников в очагах дисплазии и вне их.
Некоторые европейские авторы предполагают, что
аденокарцинома желудка возникает из кишечного эпителия, а
недифференцированные раки - из желудочного.
Зав. кафедрой ДонГМУ профессор И.В.Василенко считает, что
источником возникновения аденокарцином являются
пролиферирующие клетки покровно-ямочного эпителия
слизистой оболочки желудка, а из эпителия шеек желез
возникают недифференцированные раки.

Характер метастазирования

Рак желудка отличается склонностью к раннему
появлению большого числа метастазов.

Метастазирование рака желудка осуществляется - лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактным) путем.

Особое значение имеют лимфогенные метастазы в регионарные лимфатические
узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка, а также в
лимфоузлы большого и малого сальника. Они появляются первыми и определяют
объем и характер оперативного вмешательства. К отдаленным лимфогенным
метастазам относятся метастазы в лимфоузлы ворот печени (перипортальные),
парапанкреатические и парааортальные. К важнейших по локализации, имеющей
диагностическое значение, относят ретроградные лимфогенные метастазы:
- "вирховские метастазы" - в надключичные лимфоузлы (чаще в левые);
- "крукенбергский рак яичников" - в оба яичника;
- "шницлеровские метастазы" - в лимфоузлы параректальной клетчатки.
Кроме того, возможны лимфогенные метастазы в плевру, легкие, брюшину.
Гематогенные метастазы в виде множественных узлов обнаруживаются в печени, в
легких, поджелудочной железе, костях, почках и надпочечниках.
Имплантационные метастазы проявляются в виде множественных различной
величины опухолевых узлов в париетальной и висцеральной брюшине, которые
сопровождаются фибринозно-геморрагическим экссудатом.

Локализация

Чаще всего рак в желудке возникает:
в пилорическом отделе,
затем на малой кривизне,
в кардиальном отделе, на большой кривизне,
реже - на передней и задней стенке,
очень редко - в области дна.

Степени распространения опухоли кардии.

Т1 - опухоль не выходит за пределы кардии;
Т2 - опухоль занимает кардиальный отдел;
ТЗ - опухоль кардии распространяется на пищевод и
тело желудка.

Стадии рака желудка

Нулевая стадия.

Поражается исключительно слизистая желудка.
Лечение рака в этом случае возможно без
проведения полосной операции, с
использованием эндоскопической техники и с
применением наркоза.
В этом случае лечение рака желудка имеет
самый благоприятный прогноз – 90 % случаев
выздоровления.

1 стадия.

2 стадия.

Опухоль не затрагивает только мышечную
ткань желудка, имеются метастазы в
лимфоузлах.
Пятилетняя выживаемость при
диагностировании болезни на 2 стадии – 56 %.

3 стадия.

4 стадия.

Раковая опухоль проникает не только в желудок,
но и дает метастазы в другие органы:
поджелудочную железу, крупные сосуды,
брюшину, печень, яичники и даже в легкие.
Рак в этой форме диагностируют у 80 % больных.
Только в 5 % случаях врачебный прогноз
длительности жизни больного превышает 5 лет.

Рак желудка имеет классификацию

1. Полипозный рак.
2. Язвенный (блюдцеобразный) рак
желудка.
3. Инфильтративно-язвенная опухоль.
4. Скиррозный рак желудка с диффузноинфильтративным типом роста.

Для полипозной формы заболевания рак желудка характерно:

1. Трудная визуальная дифференцировка от доброкачественных полипов при
отсутствии признаков прорастания всей стенки.
2. Утрата отличительного для неозлокачествлённых полипов уменьшения диаметра
основания перед креплением к слизистой. Перешеек, наоборот, утолщается по
диаметру, приобретая вид возвышенного валика.
3. Изъеденная эрозиями и язвами рыхлая поверхность образования с очагами
бугристых возвышений.
4. При взятии материала на гистологическое исследование наблюдается размозжение
ткани при малейшем усилии с последующей кровоточивостью.
Результаты биопсии подтверждают диагноз рака. Для этого забор материала с
помощью щипчиков производится из нескольких подозрительных участков и на
границе с визуально неизмененной тканью. Потому что в зонах распада опухоли,
зачастую, кроме некротизированных тканей и воспалительных клеток крови ничего
выявить не удаётся. Статистически, при взятии только одного кусочка из опухоли
диагноз рак желудка можно поставить только в 70% случаев, тогда как при взятии
восьмерых и из разных отделов опухоли диагностика повышается до 96-99%.
Увеличение более количества взятых кусочков существенного значения для
диагностики уже не несёт. Опытные эндоскописты так же берут несколько кусочков из
одного места, для изучения глубины прорастания рака.

Язвенный (блюдцеобразный) рак желудка

Встречается в 10-40% диагностированных злокачественных неоплазий
желудка. Чаще всего располагается в передней стенке антрального отдела,
реже – в других стенках этого же отдела.
Внешне напоминает вид маленького блюдца диаметром до 10 см., с
вдавленным дном и приподнятыми над общей поверхностью слизистой
бугристыми краями, без чёткого соблюдения определённой высоты, с
гребнеобразными наплывами по периферии. Дно язвы тоже неровное. Оно
может быть подёрнуто тонкими волокнистыми или пластинчатыми
наложениями, от серо-жёлтого, до красно-коричневого или даже чёрного
цвета. Слизистая по краям язвы-рака не уплотнена, но и активного
сокращения мышц желудка тоже здесь не определяется. При взятии
биопсии ощущается уплотненность опухолевой ткани, кровь в ответ
выделяется в незначительном количестве.

Инфильтративно-язвенный рак желудка

Диагностируют в 45-60% случаев. Выявляют только по малой кривизне
любых отделов желудка. Определяется как слегка вдавленный округлый
дефект слизистой, с неровными краями и диаметром редко превышающим 6
см. Поверхность дефекта неровная, матового, мутного вида. Приподнятие
краёв язвы по периферии редко наблюдают и их высота незначительна, без
полного охвата всего периметра, зачастую без чёткой границы перехода в
окружающую слизистую. Складчатость слизистой, сохранная вокруг язвы,
прерывается в ней и восстанавливается далее на протяжении. Однако,
складки слизистой вблизи опухоли более широки, не такие высокие, не
деформируются при нажатии на них и не расправляются при подаче
воздуха. Мышечная перистальтика стенки желудка в их проекции так же не
наблюдается. Взятие биоптата оставляет после себя слабую
кровоточивость.

Скиррозный рак желудка с диффузно-инфильтративным типом роста

Этот тип злокачественного роста рака желудка выявляют в 10-30% случаев. Диагностика его
с помощью эндоскопических методов исследования затруднена и строится, большей частью,
на непрямых доказательствах: уплотнение стенки желудка с застывшей, несколько
сниженной складчастостью слизистой с относительным просветлением по отношению к
окружающим участкам. Если опухоль начинает прорастать в слизистую, то диагностика её
облегчается, так как внешний вид поражённой стенки и её складчатость становятся
характерны для злокачественных заболеваний:
проявляется выбухающий контур поражённого участка с отсутствием перистальтических
движений,
складки «застывают» и не реагируют на различные воздействия,
слизистая желудка в этих участках становится серо-пепельного цвета.
Покраснение же поражённых участков слизистой, с возможным пропитыванием кровью,
эрозированием и даже с изъязвлениями – можно наблюдать с присоединением вторичной
инфекции. В подобной ситуации диффузно-инфильтративный рак желудка для эндоскописта
становится трудно отличим от поверхностных форм гастрита, эрозий и язв неопухолевой
этиологии. Следует не забывать, что при соответствующем лечении явления острого
воспаления могут проходить при продолжающемся распространении опухоли на другие
стенки, вызывая снижение эластичности и приводя к сужению просвета желудка. И даже
малейшее движение гастроскопа, с минимальным нагнетанием воздуха, уже начинают
вызывать резкие болезненные ощущения у больного. Это ещё раз говорит о диагностической
важности проведения биопсии желудка при любых острых изменениях, а так же после их
излечения.

Рак желудка и диагностика

Главным исследованием при раке желудка считается ФГДС, который дает
возможность детального осмотра слизистой оболочки пищевода,
двенадцатиперстной кишки и желудка, и обнаружения опухоли, определения ее
границ.
Рентгеноскопия желудка – эффективен при инфильтративных формах рака.
Позволяет провести оценку функциональных возможностей органа, дает
возможность заподозрить рак желудка или начавшийся рецидив опухоли. Такой
метод диагностики необходим чтобы в дальнейшем провести эффективное лечение
рака желудка.
Эндоскопическая ультрасонография - позволяет предельно точно изучить состояние
всех слоев желудка и в 80-90 % случаев точно определить глубину опухоли.
Направление увеличительной эндоскопии занимает одно из ведущих мест в
уточняющей диагностике патологии желудка, так как позволяет выявлять
минимальные нарушения типичной архитектоники слизистой оболочки и различать
участки кишечной метаплазии и дисплазии или наличие неопластических изменений.
Совершенствование эндоскопического исследования идет в направлении внедрения
узкоспектральной (NBI-эндоскопии). Это высокотехнологичные методы, которые
позволяют диагностировать рак желудка на более ранних стадиях, а также
способствуют выявлению очагов опухоли на фоне хрон. заболеваний желудка.

Рак желудка и диагностика

Оптическая когерентная томография – предназначена для определения глубины
инвазии в стенку желудка, пищевода или другого полого органа. Данная аппаратура
нового поколения позволяет детально определить толщину пораженной ткани,
возможно, распознать прорастание опухоли в подслизистый и мышечный слои
желудка. Под контролем оптической когерентной томографии проводят забор ткани
лимфатических узлов близлежащей зоны.
Диагностическая лапароскопия – это операционное вмешательство, которое
выполняется под внутривенным наркозом путем прокола в брюшной стенке вводится
камера с целью осмотра органов брюшной полости. Такое исследование применяется
в неясных случаях, для выявления прорастания в окружающие органы
новообразования, метастазах в брюшине и для взятия биопсии. Данный метод иногда
необходим, чтобы в дальнейшем провести эффективное лечение рака желудка.
Рак желудка и исследование крови на онкомаркеры – белки, которые
вырабатываются опухолью и отсутствуют в здоровом организме. С целью
обнаружения рака используются РЭА, Са 19.9 и Са 72.4. Однако, им всем присуща
низкая диагностическая ценность. Свое применение они нашли у пациентов для
обнаружения метастазирования.

Лечение рака желудка

Лечение рака отличается от терапии других органов.
Если при карциномах в других органах операция
делается лишь в том случае, когда бессильна обычная
терапия, то при раке желудка наоборот.
Только оперативное вмешательство может спасти
больного. Объясняется тем, что признаки рака
нестабильны и могут не проявляться месяцами, в итоге
больной приходит уже в тот момент, когда началась
фаза стеноза и метастаз.

Методы лечения

Химиотерапия, невзирая на свои возможности, редко
помогает остановить развитие метастаз и уничтожить раковые
клетки в смежных органах.
Лучевая терапия, которую проводят при большинстве раковых
образований, в случаях с желудком не проводят.
Медикаментозное лечение уже не принесет никакого
результата, поэтому единственным способом остается хирургический путь.
Если карцинома имеет небольшие размеры, то делают
резекцию желудка, удаляя его большую часть.
Но во многих случаях желудок приходится удалять полностью,
при этом удаляются и все пораженные лимфоузлы. В процессе
операции пищевод пришивают напрямую к кишке.

Хирургическое лечение рака желудка

Помимо удаления опухоли желудка проводится удаление лимфоузлов и жировой
клетчатки. Лимфодиссекция дает возможность существенно повысить 5 летнюю
выживаемость и уменьшить число рецидивов. Все операции выполняются
малоинвазивно при помощи лапараскопической техники. Субтальная резекция
делается при небольшой опухоли, которая расположена у выхода из желудка, причем
удаляется приблизительно 4/5 желудка. Остальные случаи, это удаление желудка и
всех зон, в которых расположены лимфатические узлы с метастазами, при этом
пищевод с тонкой кишкой сшиваются.
Лечение оперативным радикальным вмешательством
субтотальная проксимальная резекция желудка;
гастроэктомия;
субтотальная дистальная резекция желудка.
Субтотальная дистальная резекция
При данной операции удаляется ¾ дистальных желудка со связочным аппаратом и
лимфоузлами. Проводится удаление всей малой кривизны.

Субтотальная проксимальная резекция желудка
Такая операция подразумевает удаление всей малой кривизны желудка с
параэзофагеальными лимфатическими узлами и малым сальником, а также
частью большого сальника.
Лечение рака желудка гастрэктомией
При ней осуществляют полное удаление желудка со связочным аппаратом,
сальниками и всеми зонами метастазирования.
Если рак желудка распространился на соседние органы, делают
расширенные комбинированные резекции и гастроэктомию, причем вместе
с полным или частичным удалением желудка резецируют и часть соседнего
органа.

Другие виды лечения

Паллиативное оперативное лечение рака желудка
Существует два вида паллиативных операций:
Операция, направлена на улучшение общего состояния и питания больного, не
устраняя рак желудка. Такими операциями считаются обходной анастомоз между
желудком и тонкой кишкой - гастроэнтероанастомоз, гастро- и еюностомии.
При такой операции происходит удаление первичного очага или метастаз рака
желудка. К данным операциям относят паллиативные резекции, удаление
метастаз и паллиативные гастроэктомии.
Гастроэнтеростомия - лечение рака желудка с помощью создания соустья между
тощей кишкой и желудком.
Гастростомия - заключается во внедрении зонда в желудок через брюшную
стенку с целью питания больного.
Энтеростомия - выполняется для создания проходимости пищеварительного
тракта, если нет возможности наложения гастромтомы, а также для питания
больного.

Рецидив

Даже полное излечение рака желудка не
всегда имеет положительный прогноз:
часты случаи рецидивов, которые далеко
не всегда можно устранить повторными
операциями.

Правила профилактики рака желудка:

Выявление предраковых состояний и регулярная диспансеризация.
Диета. Снизить употребление жирной, соленой, копченой и жареной пищи, острых и
пряных продуктов, не злоупотреблять алкоголем, избегать консервантов и
красителей.
Быть внимательнее к употребляемым в пищу овощам, в них потенциально может
содержаться большое количество нитратов, нитритов, канцерогенов.
Соблюдать меру в употреблении лекарств (особенно анальгетиков, антибиотиков,
кортикоидов).
Снизить негативное воздействие окружающей среды, вредных химических
соединений.
Употреблять в пищу больше свежих продуктов, богатых витаминами и
микроэлементами, а также молочных продуктов.
Соблюдать нормальный режим питания, не допуская слишком длительных перерывов
между приемом пищи, переедания.
Не курить.

Подготовила ученица 11 «Б» класса Правко Анастасия

Слайд 2: РАК Желудка

Рак желудка - злокачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки желудка. Является одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний. Может развиваться в любом отделе желудка и распространяться на другие органы, особенно пищевод, легкие и печень. От рака желудка в мире ежегодно погибает до 800 000 человек. Это заболевание имеет высокий показатель смертности (более 700 000 в год), что делает его вторым в структуре онкологической смертности после рака легких. Чаще рак желудка возникает у мужчин

Слайд 3

По статистике заболеваемости рак желудка занимает первое место во многих странах, в частности, в скандинавских странах, в Японии, в Украине, в России и других странах СНГ. Вместе с тем, в США, Франции, Англии, Испании, Израиле в последние двадцать лет произошло снижение заболеваемости раком желудка. Многие специалисты считают, что это произошло благодаря улучшению условий хранения продовольствия с широким использованием холодильных установок, что позволило уменьшить потребность в консервантах. В этих странах снизилось потребление соли, соленых и копченых продуктов, повысилось употребление молочных продуктов, экологически чистых, свежих овощей и фруктов. Высокая заболеваемость раком желудка в выше приведенных странах, за исключением Японии, по мнению многих ученых, обусловлена употреблением в пищу продуктов, содержащих нитриты. Из нитритов путем преобразования в желудке образуются нитрозамины. В настоящее время рак желудка стал выявляться чаще в молодом возрасте, в возрастных группах 40-50 лет. Наибольшую группу среди рака желудка составляют аденокарциномы и недифференцированные раки. Раки возникают, как правило, на фоне хронических воспалительных заболеваниях желудка. В настоящее время доказано, что в абсолютно здоровом желудке рак практически не возникает. Ему предшествует, предраковое состояние. Чаще всего такое происходит при хроническом гастрите с пониженной кислотностью, язвах и полипах в желудке. В среднем от предрака до рака проходит от 10 до 20 лет.

Слайд 4: Строение желудка

Слайд 5: Предраковые состояния

хронический атрофический гастрит хроническая язва желудка аденоматозные полипы кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка тяжелая дисплазия слизистой оболочки желудка болезнь Менетрие (разрастание слизистой оболочки). анемия, вызванная дефицитом витамина B12.

Слайд 6: Предраковые состояния

Слайд 7: Первые признаки рака желудка

Во-первых, рак желудка имеет признаки, общие для онкологических заболеваний. Хроническая усталость. Быстрая утомляемость. Необъяснимая потеря веса.

Слайд 8: Малые признаки рака желудка

Во-вторых, о наличии раннего рака желудка может сигнализировать комплекс симптомов, или так называемый синдром малых признаков. Дискомфорт в желудке после приема пищи: вздутие живота, чувство переполнения. Частая тошнота, рвота, легкое слюнотечение. Боли в эпигастрии: ноющие, тянущие, тупые. Могут возникать периодически, часто появляются после еды. Немотивированная другими факторами потеря аппетита. Частая изжога, затрудненное глотание пищи и жидкости (если опухоль возникла в верхней части желудка). Рвота застойным содержимым (съеденным день-два назад) ; рвота «кофейной гущей» или с кровью, жидкий стул черного цвета – признаки кровотечения в желудке, требующие срочного вызова скорой помощи.

Слайд 9: Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от расположения опухоли

При раке кардиального отдела (начальная часть желудка) на первое место выходят симптомы дисфагии (слюнотечение, затруднение при прохождении грубой пищи). Дисфагия нарастает по мере прогрессирования болезни и сужения просвета пищевода. На этом фоне появляются срыгивание пищей, тупые боли или ощущение давления за грудиной, в области сердца или в межлопаточном пространстве. Причиной этих симптомов может быть застой пищи в пищеводе, расширение его. При локализации рака в антральном отделе (конечная часть желудка) сравнительно рано появляется чувство тяжести в верхней части живота, рвота пищей, съеденной накануне, неприятный тухлый запах рвотных масс. При раке тела желудка (средняя часть желудка), даже при значительных размерах опухоли, местные симптомы болезни длительное время отсутствуют, преобладают общие симптомы - слабость, анемия, похудание и т. п.

Слайд 10

3. Болевая форма рака желудка. Часто беспокоят боли в верхней части живота, которые могут отдавать в поясницу и быть связанными с приемом пищи. Боль нередко продолжается в течение длительного периода времени, иногда весь день, может усиливаться при движениях. При раке желудка боли не носят закономерного характера. Они не стихают после приема пищи, нет «голодных» болей или их сезонности. В некоторых случаях при распространенных формах рака желудка боли могут носить достаточно интенсивный характер. При прорастании опухоли в поджелудочную железу или еще глубже больные могут жаловаться на боли в спине. Такие пациенты обычно лечатся по поводу радикулита, невралгии.

Слайд 11: Стадии рака желудка

Выявляемость рака от одной стадии к другой возрастает, и одновременно снижается продолжительность жизни больного, вероятность излечения. Можно обозначить четыре стадии прогрессирования заболевания: Нулевая стадия Поражается исключительно слизистая желудка. Лечение рака в этом случае возможно без проведения полосной операции, с использованием эндоскопической техники и с применением наркоза. В этом случае лечение рака желудка имеет самый благоприятный прогноз – 90 % случаев выздоровления.

Слайд 12: 1 стадия

Опухоль проникает более глубоко в слизистую оболочку, а также создает метастазы в лимфатических узлах вокруг желудка. Выживаемость при лечении рака на этой стадии составляет 60-80 %, но вот выявляется такой рак крайне редко. 2 стадия Опухоль не затрагивает только мышечную ткань желудка, имеются метастазы в лимфоузлах. Пятилетняя выживаемость при диагностировании болезни на 2 стадии – 56 %.

Слайд 13: 3 стадия

Рак проникает целиком в стенки желудка, поражены лимфатические узлы. Рак желудка 3 степени выявляется довольно часто (1 случай из семи), но пятилетняя выживаемость в этом случае – 15–38 %. 4 стадия Раковая опухоль проникает не только в желудок, но и дает метастазы в другие органы: поджелудочную железу, крупные сосуды, брюшину, печень, яичники и даже в легкие. Рак в этой форме диагностируют у 80 % больных. Только в 5 % случаях врачебный прогноз длительности жизни больного превышает 5 лет.

Слайд 14: Рак желудка и диагностика

Главным исследованием при раке желудка считается ФГДС, который дает возможность детального осмотра слизистой оболочки пищевода, двенадцатиперстной кишки и желудка, и обнаружения опухоли, определения ее границ. Рентгеноскопия желудка – эффективен при инфильтративных формах рака. Позволяет провести оценку функциональных возможностей органа, дает возможность заподозрить рак желудка или начавшийся рецидив опухоли. Такой метод диагностики необходим чтобы в дальнейшем провести эффективное лечение рака желудка. Эндоскопическая ультрасонография - позволяет предельно точно изучить состояние всех слоев желудка и в 80-90 % случаев точно определить глубину опухоли. Направление увеличительной эндоскопии занимает одно из ведущих мест в уточняющей диагностике патологии желудка, так как позволяет выявлять минимальные нарушения типичной архитектоники слизистой оболочки и различать участки кишечной метаплазии и дисплазии или наличие неопластических изменений. Совершенствование эндоскопического исследования идет в направлении внедрения узкоспектральной (NBI-эндоскопии). Это высокотехнологичные методы, которые позволяют диагностировать рак желудка на более ранних стадиях, а также способствуют выявлению очагов опухоли на фоне хрон. заболеваний желудка.

Слайд 15: Рак желудка и диагностика

Оптическая когерентная томография – предназначена для определения глубины инвазии в стенку желудка, пищевода или другого полого органа. Данная аппаратура нового поколения позволяет детально определить толщину пораженной ткани, возможно, распознать прорастание опухоли в подслизистый и мышечный слои желудка. Под контролем оптической когерентной томографии проводят забор ткани лимфатических узлов близлежащей зоны. Диагностическая лапароскопия – это операционное вмешательство, которое выполняется под внутривенным наркозом путем прокола в брюшной стенке вводится камера с целью осмотра органов брюшной полости. Такое исследование применяется в неясных случаях, для выявления прорастания в окружающие органы новообразования, метастазах в брюшине и для взятия биопсии. Данный метод иногда необходим, чтобы в дальнейшем провести эффективное лечение рака желудка. Рак желудка и исследование крови на онкомаркеры – белки, которые вырабатываются опухолью и отсутствуют в здоровом организме. С целью обнаружения рака используются РЭА, Са 19.9 и Са 72.4. Однако, им всем присуща низкая диагностическая ценность. Свое применение они нашли у пациентов для обнаружения метастазирования.

Слайд 16: Лечение рака желудка

Лечение рака отличается от терапии других органов. Если при карциномах в других органах операция делается лишь в том случае, когда бессильна обычная терапия, то при раке желудка наоборот. Только оперативное вмешательство может спасти больного. Объясняется тем, что признаки рака нестабильны и могут не проявляться месяцами, в итоге больной приходит уже в тот момент, когда началась фаза стеноза и метастаз.

Слайд 17: Методы лечения

Химиотерапия, невзирая на свои возможности, редко помогает остановить развитие метастаз и уничтожить раковые клетки в смежных органах. Лучевая терапия, которую проводят при большинстве раковых образований, в случаях с желудком не проводят. Медикаментозное лечение уже не принесет никакого результата, поэтому единственным способом остается - хирургический путь. Если карцинома имеет небольшие размеры, то делают резекцию желудка, удаляя его большую часть. Но во многих случаях желудок приходится удалять полностью, при этом удаляются и все пораженные лимфоузлы. В процессе операции пищевод пришивают напрямую к кишке.

Слайд 18: Рецидив

Даже полное излечение рака желудка не всегда имеет положительный прогноз: часты случаи рецидивов, которые далеко не всегда можно устранить повторными операциями.

Последний слайд презентации: РАК ЖЕЛУДКА: Правила профилактики рака желудка:

Выявление предраковых состояний и регулярная диспансеризация. Диета. Снизить употребление жирной, соленой, копченой и жареной пищи, острых и пряных продуктов, не злоупотреблять алкоголем, избегать консервантов и красителей. Быть внимательнее к употребляемым в пищу овощам, в них потенциально может содержаться большое количество нитратов, нитритов, канцерогенов. Соблюдать меру в употреблении лекарств (особенно анальгетиков, антибиотиков, кортикоидов). Снизить негативное воздействие окружающей среды, вредных химических соединений. Употреблять в пищу больше свежих продуктов, богатых витаминами и микроэлементами, а также молочных продуктов. Соблюдать нормальный режим питания, не допуская слишком длительных перерывов между приемом пищи, переедания. Не курить.

Слайд 1

Слайд 2

Эпидемиология

Рак желудка является второй по частоте причиной смерти от злокачественных новообразований. Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в Японии, Китае, Корее, странах Южной и Центральной Америки, а также в Восточной Европе, включая бывшие советские республики. В РФ ежегодно регистрируют около 40 тыс. первичных больных раком желудка, 35 тыс. умирает. Заболеваемость составляет 28,4 на 100 тыс. населения. Начиная с середины XX века, во всем мире отмечается снижение заболеваемости раком желудка за счет больных раком дистальных отделов желудка кишечного типа, в то время как удельный вес рака кардии растет, причем наиболее быстро – среди лиц моложе 40 лет.

Слайд 3

Эпидемиологическая классификация по Lauren’у

Кишечный тип: опухоль имеет строение, схожее с колоректальным раком, и характеризуется отчетливыми железистыми структурами, состоящими из хорошо дифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щеточной каемкой. Диффузный тип: опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом.

Слайд 4

Эпидемиология рака желудка

Пик заболеваемости 50-60 лет Мужчины в 2-12 раз чаще болеют Локализация: чаще дистальные отделы. Однако наблюдается тенденция к учащению проксимального и кардио-эзофагеального рака, особенно в странах Европы и Америки Азия – значительно чаще дистальный рак (лучше результаты лечения и прогноз!)

Слайд 5

Эпидемиология рака желудка в Европе

2006г. - 159 900 новых случаев и 118 200 смертей, что занимает четвертое и пятое места в структуре заболеваемости и смертности соответственно. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет.

Слайд 6

Слайд 7

Слайд 8

Слайд 9

Биография

Род. 23 апреля 1867 в Силькеборге, Дания. Изучал бактериологию под руководством Р.Коха и Э.фон Беринга, работал совместно с Карлом Саломонсеном в Копенгагенском университет. Докторская диссертация по бактериологии дифтерии была завершена в 1895 году, а в 1900 году – профессор патанатомии университета. Внедрил сыворотку Беринга для лечения дифтерии в Дании и исследовал взаимосвязь между вспышками туберкулеза у коров и и распространение этого заболевания у человека. Tуберкулез крыс и рак желудка с Spiroptera neoplastica (Gongylonema neoplasticum). В 20-е годы проводит сравнительное экспериментальное исследование рака, вызванного каменноугольной смолой, Spiroptera neoplastica и клиническими проявлениями. Сочетание внешних влияний с генетической не общей, а органной предрасположенностью к раку. Нобелевская премия по медицине и физиологии за 1926 год. «Впервые стало возможным добиться экспериментального превращения нормальных клеток в злокачественные клетки раковых опухолей. Тем самым было убедительно показано не то, что рак всегда вызывается червями, а то, что его могут провоцировать внешние воздействия» (В. Вернштедт). Умер в Копенгагене 30 января 1928 года от рака прямой кишки.

Слайд 10

Этиология

А. Пищевые факторы риска Избыточное потребление поваренной соли и нитратов Недостаток витаминов А и С Потребление копченых, маринованных и вяленых продуктов Сохранение пищи без использования холодильника Качество питьевой воды Б. Факторы внешней среды и образа жизни Профессиональные вредности (производство резины, угля) Курение табака Ионизирующее излучение Резекция желудка в анамнезе Ожирение В. Инфекционные факторы Helicobacter pylori Epstein-Barr virus

Слайд 11

Г. Генетические факторы Группа крови А (II) Пернициозная анемия Семейный рак желудка Синдром наследственного рака желудка диффузного типа (HDGC). Наследственный неполипозный колоректальный рак Синдром Li Fraumeni (синдром наследственного рака) Наследственные синдромы, сопровождающиеся полипозом желудочно-кишечного тракта: семейный аденоматозный полипоз толстой кишки, синдром Gardner, синдром Peutz-Jeghers, семейный ювенильный полипоз Д. Предраковые заболевания и изменения слизистой желудка Аденоматозные полипы желудка Хронический атрофический гастрит Болезнь Менетрие (гиперпластический гастрит) Пищевод Барретта, гастро-эзофагеальный рефлюкс Дисплазия желудочного эпителия Кишечная метаплазия

Слайд 12

Этиологические факторы рака желудка

Питание Рефлюкс желчи Helicobacter pylori Генетические нарушения Факторы риска - экзогенные источники нитратов и нитритов, эндогенное образование нитратов, повышенное потребление соли, хранение пищевых продуктов, алкоголь. Защитные факторы - антиоксиданты и бета-каротин.

Слайд 13

Слайд 14

Helicobacter pylori

Этиологический фактор некоторых форм гастритов (гиперацидного и гипоацидного) Патогенетическая связь с язвенной болезнью 12-перстной кишки, аденокарциномой и MALT- лимфомой желудка Ген СаgА Вакуолизирующий токсин (vac-A) - 50-60% (выключение ионтранспортирующих АТФ-аз) Активация EGF, HB-EGF, VEGF Алкоголь-дегидрогеназа – ацетальадельгид – перекисное окисление липидов – повреждение ДНК Муколитические ферменты

Слайд 15

Терапия I линии – в течение 7-14 дней: ИПП: Омепразол (Ультоп, Рабепразол, Эзомепразол) 20 мг х 2 р в день; или Лансопразол 30 мг х 2 р в день; или Эзомепразол 40 мг х 2 р в день Кларитромицин (Фромилид) 500 мг х2 р/ день Амоксициллин (Хиконцил) 1000 мг х 2 р/ день N.B.: При повышенной чувствительности к пенициллиновым антибиотикам – можно заменить метронидазолом или сразу назначить квадротерапию Эффективность схем лечения I линии превышает 80%. Эффективность лечения проверяется дыхательным тестом с 13СО(NH)2 через 4 недели после лечения антибиотиками или через две недели после ИПП.

Слайд 16

Терапия II линии – к в а д р о т е р а п и я: Висмут субсалицилат или субцитрат 1 табл. х 4 р/ день ИПП: Омепразол (Ультоп, Рабепразол, Эзомепразол) 20 мг х 2 р в день; или Лансопразол 30 мг х 2 р в день; или Эзомепразол 40 мг х 2 р в день Метронидазол 500 мг х 3 р/ день Тетрациклин гидрохлорид 500 мг х 4 р/ день

Слайд 17

Наследственный рак желудка

Исследование семей с наследственными формами рака желудка показало, что наследования соответствует моногенному автосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью (75-95%) гена Морфологическая форма – диффузная аденокарцинома Наследственные синдромы, при которых рак желудка развивается с повышенной частотой-семейные наследственные полипозы толстой кишки, синдромы Гарднера и Пейтца-Егерса Синдром Линча CDH1 – ген, ассоциированный с карциномой желудка. Располагается на хромосоме 16 и кодирует белок Е-кадхерин, который относится к адгезивным белкам, участвующим в формировании межклеточных контактов. Он также играет роль в передаче сигналов от мембраны к ядру

Слайд 18

Молекулярный патогенез

Супрессоры р53 – инактивация путем микромутаций или делеций соответствующего локуса хромосомы Метилирование промоторных областей супрессорных генов приводит к фенотипу микросателлитной нестабильности, угнетению экспрессии гена рецептора ретиноевой кислоты (RAR-beta), регуляторов клеточного цикла, генов семейства RUNX

Слайд 19

Паранеопластические синдромы

Acantosis nigricans Полимиозит с дерматомиозитом Кольцевидная эритема, буллезный пемфигоид Деменция, мозжечковая атаксия Венозные тромбозы конечностей Множественные старческие кератомы (Симптом Лезера-Трела)

Слайд 20

Слайд 21

Слайд 22

Кольцевидная эритема

В основе кольцевидной эритемы – кожный васкулит либо вазомоторная реакция

Слайд 23

Буллезный пемфигоид

Доброкачественное хроническое заболевание кожи, первичный элемент которого - пузырь, формирующийся субэпидермально без признаков акантолиза и с отрицательным симптомом Никольского во всех модификациях. Наиболее обоснованна аутоаллергическая природа болезни: обнаружены аутоантитела к базальной мембране эпидермиса (чаще IgG, реже IgA и других классов).

Слайд 24

Мозжечковая атаксия-телангиэктазия

Наследственный цинк-зависимый иммунодефицит

Слайд 25

Венозные тромбозы конечностей

Различают тромбофлебит поверхностных (преимущественно варикозно-расширенных) вен и тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. К более редким формам тромбофлебита относят болезнь Педжета - Шреттера (тромбоз подмышечной и подключичной вен), болезнь Мондора (тромбофлебит подкожных вен передней грудной стенки), облитерирующий тромбангиит (мигрирующий тромбофлебит Бюргера), Бадда - Киари болезнь (тромбоз печеночных вен) и др.

Слайд 26

Эруптивный себорейный кератоз (Синдром Лезера-Трела)

Характеризуется внезапным появлением множественного себорейного кератоза в сочетании со злокачественными новообразованиями внутренних органов

Слайд 27

Слайд 28

Диагностика

Клиническая картина Данные лабораторных исследований Рентгенологическое исследование ЭГДС с биопсией УЗИ периферических и забрюшинных лимфатических узлов, печени, органов малого таза, передней брюшной стенки околопупочной области Лапароскопия Результаты морфологических исследований

Слайд 29

Классификация рака желудка

По локализации. Анатомические области: Кардиальный отдел; Дно желудка; Тело желудка; Антральный и Пилорический отдел. +тотальное поражение

Слайд 30

Клиника рака желудка

Часто бессимптомна Боль в животе (60%) Похудание (50%) Тошнота и рвота (40%) Анемия (40%) Пальпаторное выявление опухоли желудка (у 30%) Гематемезис и мелена (25%)

Слайд 31

Слайд 32

Синдром «малых признаков» А.И. Савицкого

Изменение самочувствия больного Общая слабость Стойкое снижение аппетита «Желудочный дискомфорт» Похудание Анемия Потеря интереса к окружающим Психическая депрессия

Слайд 33

Первичная диагностика рака желудка

Клиническое обследование ЭГДС с множественной биопсией Гистологическое / цитологическое исследование биоптатов

Слайд 34

Слайд 35

Слайд 36

Уточняющая диагностика А. Базовый комплекс

Полипозиционное рентгенологическое исследование в условиях двойного контрастирования (бариевой взвесью и воздухом) ЭГДС с биопсией из неизмененных участков слизистой желудка вне зоны предполагаемой резекции Трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичных зон. Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях

Слайд 37

Уточняющая диагностика В. Дополнительные методы

Компьютерная или магнитно-резонансная томография Диагностическая лапароскопия Эндосонография Флуоресцентная диагностика Онкомаркеры (РЭА, СА-72-4, СА-125)

Слайд 38

Эндосонография позволяет

визуализировать 5 слоев неизмененной стенки желудка; определить протяженность поражения, инфильтрацию отдельных слоев; разграничить подслизистую опухоль желудка или пищевода и давление извне; оценить состояние перигастральных лимфоузлов; выявить инвазию в соседние органы, крупные сосуды; при раннем раке желудка позволяет с вероятностью до 80% установить глубину инвазии в пределах слизисто-подслизистого слоя.

Рис.1 Вид желудка в норме

Рис.2 Подслизистый рост рака

Слайд 39

Показания к диагностической лапароскопии:

Уточняющая диагностика

субтотальное / тотальное поражение выход на серозу по данным УЗИ/КТ наличие множественных увеличенных регионарных лимфатических узлов по данным УЗИ/КТ начальные проявления асцита визуализируемые при УЗИ/КТ изменения брюшины

Противопоказания:

осложненный рак желудка, требующий ургентного вмешательства (стеноз, кровотечение, перфорация) выраженный спаечный процесс в брюшной полости после ранее перенесенных операций

Слайд 40

Лапароскопическая флуоресцентная диагностика

L Диссеминация по брюшине выявляется у 63,3%. У 16,7% больных диссеминация определялась только в режиме флуоресценции. Чувствительность метода при раке желудка составляет 72,3%, специфичность – 64%, общая точность метода – 69%.

МНИОИ им. П.А. Герцена

Слайд 41

Показания к КТ/МРТ:

значительное несоответствие результатов различных методов обследования в оценке распространенности опухолевого процесса Невозможность оценки резектабельности по данным других методов исследования прорастание в поджелудочную железу вовлечение крупных сосудов метастазы в печени подозрение на внутригрудное метастазирование Планирование комбинированного лечения

Слайд 42

Исследование сторожевых Л/У

Слайд 43

Терминология

Версия JGCA Ранний рак – Т1 N любое Местно-распространенный рак – Т2-4 N любое Российская версия Ранний рак – Т1 N0 Местно-распространенный рак – Т1-4, N+ – Т4 N0

Слайд 44

Эндоскопическая классификация раннего рака желудка (T1, N любая, M0)

I тип – возвышенный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки) II тип – поверхностный IIa – приподнятый тип IIb – плоский тип IIc – углубленный III тип – изъязвленный (язвенный дефект слизистой оболочки)

Слайд 45

Слайд 46

Дифференциальная диагностика

Полипы и другие доброкачественные опухоли, в т.ч. и лейомиомы Язвы Лимфомы Другие саркомы, включая лейомиосаркомы, ГИСТ’ы Метастатические опухоли желудка (меланома, рак молочной железы, рак почки)

Слайд 47

Слайд 48

Слайд 50

Слайд 51

Слайд 52

N – Регионарные лимфатические узлы

М – Отдаленные метастазы

Отдаленные (М) Регионарные (N)

Слайд 53

Прорастание опухоли: в малый и большой сальник; в печень и диафрагму; в поджелудочную железу; в селезенку; в желчевыводящие пути; в поперечно-ободочную кишку; в переднюю брюшную стенку. Лимфогенное метастазирование: в регионарные лимфоузлы; в отдаленные лимфоузлы (метастаз Вирхова, метастаз в левой подмышечной области), Гематогенное метастазирование: в печень; в легкие; в кости; в мозг. Имплантационные метастазы: диссеминация, локальная или тотальная; в малом тазу (метастаз Крукенберга, Шницлера).

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

Слайд 54

pTNM Патологическая классификация

pN0 При гистологическом анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно исследоваться не менее 15 лимфатических узлов

G Гистопатологическая дифференцировка

Gx Степень дифференцировки не может быть установлена G1 Высокая степень дифференцировки G2 Средняя степень дифференцировки G3 Низкая степень дифференцировки G4 Недифференциированная опухоль

Слайд 55

Слайд 56

Лечение рака желудка

Оперативные вмешательства Химиотерапия Лучевая терапия Комбинированное лечение

Слайд 57

Операция является единственным потенциально курабельным методом лечения для стадий I-IV M0; Оптимальный объем регионарной лимфаденэктомии до сих пор не установлен. В известных на сегодняшний день рандомизированных исследованиях не было показано преимущества D2 над D1 резекцией, что, по-видимому, обусловлено большей частотой осложнений после выполнения спленэктомии и резекции хвоста поджелудочной железы (ESMO) В настоящее время рекомендуется выполнение D2 резекции без удаления селезенки и резекции поджелудочной железы. Не менее 14 (оптимально - 25) ЛУ должно быть удалено (ESMO)

Слайд 58

Виды хирургических вмешательств

Радикальные операции: хирургические эндоскопические Паллиативные операции

Слайд 59

Эндоскопическая резекция (ЭР) слизистой при раннем раке желудка

Показания: рак желудка строения папиллярной или тубулярной аденокарциномы; I-IIа-b типы опухоли размерами до 2 см IIс тип без изъязвления размером до 1 см.

Частота лимфогенных метастазов – 0% Местные рецидивы – 5% 5-летняя выживаемость –95%

Слайд 60

Хирургическое лечение резектабельного рака желудка I-IV стадии Объемы операции

Гастрэктомия Субтотальная дистальная резекция желудка Субтотальная проксимальная резекция желудка Экстирпация оперированного желудка

Слайд 61

Выбор объема операции

Дистальная субтотальная резекция желудка показана при опухолях экзофитной или смешанной формы роста, расположенных ниже условной линии, соединяющей точку, расположенную на 5 см ниже кардии по малой кривизне, и промежуток между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями по большой кривизне. Проксимальную субтотальную резекцию желудка выполняют при раке кардии и кардиоэзофагеального перехода. При раке верхней трети желудка возможно выполнение как проксимальной субтотальной резекции, так и гастрэктомии. Во всех остальных случаях показана гастрэктомия

Слайд 62

Слайд 63

При распространении на пищевод опухолей экзофитной и смешанной формы роста допустимым является отступление на 5 см от пальпируемого края опухоли в проксимальном направлении При опухолях эндофитной формы роста распространение раковых клеток в проксимальном направлении может достигать 10-12 см от видимого края опухоли. При вовлечении ретроперикардиального сегмента пищевода целесообразно выполнять субтотальную резекцию пищевода. Морфологический контроль краев резекции обязателен

Слайд 64

Выбор оперативного доступа

При раке желудка без вовлечения розетки кардии выполняют верхнесрединную лапаротомию до тела грудины и широкую диафрагмотомию по Савиных. При опухолях, поражающих розетку кардии или переходящих на пищевод до уровня диафрагмы операцию производят из тораколапаротомного доступа в VI-VII межреберье слева. При распространении опухоли выше диафрагмы необходимо выполнение раздельной лапаротомии и торакотомии в V-VI межреберье справа.

Слайд 67

Регионарные лимфатические узлы желудка N1

№1 правые паракардиальные №2 левые паракардиальные №3 вдоль малой кривизны №4 большой кривизны №5 надпривратниковые №6 подпривратниковые

Слайд 68

Регионарные лимфатические узлы желудка N2

№7 левой желудочной артерии №8 общей печеночной артерии №9 чревного ствола №10 ворот селезенки №11 селезеночной артерии

Слайд 69

Регионарные лимфатические узлы желудка N3

№12 печеночно-двенадцатиперстной связки №13 позади головки поджелудочной железы №14 верхних брыжеечных сосудов №15 - средних ободочных сосудов №16 - парааортальные ЛУ №17 передней поверхности головки поджелудочной железы №18 по нижнему краю поджелудочной железы №19 поддиафрагмальные ЛУ №20 пищеводного отверстия диафрагмы

Слайд 70

Регионарные лимфатические узлы желудка (парааортальные ЛУ)

№110 нижние параэзофагеальные №111 наддиафрагмальные №112 заднего средостения

Слайд 71

Объемы лимфаденэктомии

№1 правые паракардиальные №2 левые паракардиальные №3 вдоль малой кривизны №4 большой кривизны №5 надпривратниковые №6 подпривратниковые №7 вдоль левой желудочной артерии №8 вдоль общей печеночной артерии №9 вокруг чревного ствола №10 ворот селезенки №11 вдоль селезеночной артерии №12 печеночно-двенадцатиперстной связки №19 поддиафрагмальные №20 пищеводного отверстия диафрагмы №110 нижние параэзофагеальные №111 наддиафрагмальные №112 лимфатические узлы заднего средостения №13 позади головки поджелудочной железы №14 вдоль верхних брыжеечных сосудов №15 вдоль средних ободочных сосудов №16 парааортальные №17 на передней поверхности головки поджелудочной железы №18 по нижнему краю поджелудочной железы

при переходе на пищевод

Слайд 72

Спленэктомия при раке желудка

Увеличение количества гнойно-септических и инфекционных осложнений (поддиафрагмальные абсцессы, панкреатиты, плевриты, пневмонии) Иммунологические нарушения Отрицательное влияние спленэктомии на отдаленные результаты

Последствия:

Слайд 73

Абсолютные показания к спленэктомии

врастание опухоли в селезенку врастание опухоли в дистальные отделы поджелудочной железы врастание опухоли в селезеночную артерию метастазы в паренхиму селезенки опухолевая инфильтрация желудочно-селезеночной связки в области ворот селезенки невозможность контроля гемостаза при нарушении целостности капсулы селезенки (техническая спленэктомия)

Слайд 74

Спленэктомия не показана

локализация опухоли в нижней трети желудка локализация опухоли по передней стенке и малой кривизне желудка глубина инвазии T1 – T2

Слайд 75

Слайд 76

10-летние результаты D2 лимфодиссекции по сравнению с D1 (Hartgrink et al., 2004)

Параметры* D1 D2 Локорегионарный рецидив 21% 19% Локорегионарный рецидив 37% 26% + отдаленные метастазы Отдаленные метастазы 11% 15% *Все различия статистически не достоверны

Слайд 77

Результаты D2/D3 лимфодиссекции по сравнению с D1 (D’Angelica et al., 2004)

Параметры* D1 D2/D3 Локорегионарный рецидив 53% 56% Перитонеальные метастазы 30% 27% 3. Гематогенные метастазы 49% 53% *Все различия статистически не достоверны

Слайд 78

Результаты D2/D3 лимфодиссекции по сравнению с D1 (Roviello et al., 2003)

Параметры* D1 D2/D3 Локорегионарный рецидив 39% 27% Перитонеальные метастазы 16% 18% Кумулятивный риск развития 65% 70% рецидива *Все различия статистически не достоверны

Рисунок 1. Рентгенограмма при раке желудка. При тугом заполнении контур угла желудка неровный, с небольшим втяжением (указан черной стрелкой). Вдоль малой кривизны антрального отдела

– ригидная площадка (указана белой стрелкой).

Рисунок 2. Рентгенограмма при раке желудка. При двойном контрастировании – конвергенция складок слизистой к уплощенной стенке отдела желудка (указана стрелкой)

Рак желудка

Рисунок 1. Рентгенограмма при раке желудка. При тугом заполнении дистальный отдел деформирован по типу ригидной трубки, контуры его неровные, стенки ригидные, просвет не сужен.

Рисунок 2. Рентгенограмма при раке желудка. При двойном контрастировании наблюдается циркулярная инфильтрация дистального отдела желудка с распространением ее на малую и большую кривизну желудка (указаны стрелками)

Рак желудка

Симптом атипичного рельефа представляет собой дефект, отражающий опухолевый узел. Форма этого узла неровная, неправильная, очертания расплывчатые.

Типичным признаком изменения рельефа при раке желудка является стойкое пятно, или депо бария, обусловленное изъязвлением опухоли. Форма пятна неправильная. Контуры неровные, нечеткие.

В некоторых случаях на рентгенограммах выявляются мощные гиперплазированные, расширенные, беспорядочно расположенные складки с «симптомом обрыва» или, наоборот, отсутствие складок

– «симптом лысого участка»

Рентгенограмма при раке желудка. При тугом заполнении контур малой кривизны нижней трети тела неровный (указан стрелкой), контур большой кривизны без видимых изменений

Малый рак желудка

Рис.1. Рентгенограмма при раке желудка. При тугом заполнении угол желудка выпрямлен, на малой кривизне определяется ригидная площадка с симптомом зарубки (указан стрелкой).

Рис.2. Рентгенограмма при раке желудка. Стенка антрального отдела утолщена за счет внутристеночной инфильтрации (указана стрелкой).

Малый рак желудка

Рис.1. Рентгенограмма при раке желудка. При дозированной компрессии контур малой кривизны нижней трети неровный, подрытый, определяется плоское изъязвление, не выходящее на контур (указаны стрелками).

Рис.2. Рентгенограмма при раке желудка. Вблизи угла желудка отмечается утолщение стенки желудка, обусловленное внутристеночной инфильтрацией (отмечено стрелкой) .

Стеноз привратника

Основные причины стеноза привратника:

1. Рубцевание в зоне пилоруса

2. Стриктура после химического ожога

3. Новообразование на выходе из желудка

4. Прорастание опухоли из соседних органов . Стадии стеноза:

1. Формирующийся стеноз: нет четкой КК, при рентгенологическом исследовании желудок не расширен, перистальтика нормальная или несколько усилена, желудок опорожняется полностью

2. Компенсированный: желудок нормальных размеров или несколько расширен, натощак – жидкость, перистальтика ослаблена. Эвакуация контрастной массы задерживается на 6-12 часов. ЭГДС выявляет выраженную рубцовую деформацию пилородуоденального канала с сужением просвета до 0,5 см

3. Субкомпенсированный стеноз: определяется снижение тонуса желудка и его умеренное расширение, натощак в нем сохраняется жидкость. Перистальтика ослаблена, барий задерживается в желудке на 12-24 часа. При ЭГДС – растяжение желудка, сужение просвета пилородуоденального канала до 0,3 см

Кафедра онкологии и лучевой терапии с курсом ПО Тема: Рак желудка Лекция 4 для ординаторов неонкологического профиля, обучающихся по специальности – Онкология обучающихся по специальности – Онкология Лектор: д.м.н., профессор Дыхно Юрий Александрович Красноярск, 2012

План лекции: План лекции: 1. Актуальность темы 2. Эпидемиология рака желудка 3. Факторы риска рака желудка 4. Предраковые заболевания желудка 5. Классификация и клиника рака желудка 6. Основные методы диагностики рака желудка 7. Методы лечения рака желудка 8. Отдалённые результаты лечения рака желудка 9. Медико-социальная экспертиза 10. Выводы

Факторы риска рака желудка Многолетнее инфицирование Многолетнее инфицирование H. pylori Злоупотребление алкоголем и поваренной солью Рефлюкс дуоденального содержимого в желудок (вторичные желчные кислоты) Рефлюкс дуоденального содержимого в желудок (вторичные желчные кислоты) Канцерогены, поступающие с водой и пищей (нитрозамины, полициклические Канцерогены, поступающие с водой и пищей (нитрозамины, полициклические углеводороды) углеводороды)

Факторы окружающей среды Состояние слизистой желудка Диетические факторы H.pylori (+) Курение (+) Алкоголь (+) Нарушение всасываемости витаминов (+) Поваренная соль (+) Нитраты (+) -каротины (-) Витамин С (-) Витамин Е (-) Se, Zn (-) Поваренная соль (+) Нитраты (+) Витамин С (-) Поваренная соль (+) -каротины (-) Нормальная слизистая Поверхностный гастрит Атрофический гастрит Метаплазия Дисплазия Рак Схема патогенеза РЖ T. Wadstorm, 1995

Классификация полипов желудка и частота их перехода в рак Группа Локализация Размеры полипа % малигнизации I Антральный отдел До 1 см 2,9 II Антральный отдел 1-2 см 9,1 III Антральный отдел Более 2 см 18 Тело желудка Независимо от размера 40,5 IVМножественные

Синдром малых признаков рака желудка (А.И. Савицкий, 1947) Снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, слабость Снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, слабость Психическая депрессия, утрата интереса к труду и окружающим, апатия, отчужденность Психическая депрессия, утрата интереса к труду и окружающим, апатия, отчужденность Немотивированное снижение аппетита, отвращение к пище Немотивированное снижение аппетита, отвращение к пище «Желудочный дискомфорт» - чувство переполнения, распирания, тяжести, болезненности «Желудочный дискомфорт» - чувство переполнения, распирания, тяжести, болезненности Беспричинное похудание, бледность Беспричинное похудание, бледность У больных с язвенной болезнью и гастритом -видоизменение и появление новых симптомов У больных с язвенной болезнью и гастритом -видоизменение и появление новых симптомов - ярко выражены 70% - недостаточно 18% - не было 12%

Клинические формы рака желудка 1. Гастралгическая (болевая) 2. Диспепсическая 3. Стенотическая 4. Анемическая 5. Сердечная 6. Булемическая 7. Энтероколитическая 8. Асцитическая 9. Печеночная 10. Легочная 11. Метастатическая 12. Фебрильная 13. Бессимптомная

Распространение рака желудка Контактный путь (опухолевые клетки распространяются при инфильтративных опухолях на 6-8 см, а при экзофитных – на 2-3 см от видимых границ опухоли) (опухолевые клетки распространяются при инфильтративных опухолях на 6-8 см, а при экзофитных – на 2-3 см от видимых границ опухоли)Имплантационный (метастазы Шницлера) Лимфогенный (метастазы в пупок, Вирхова, Крукенберга, и др.) Гематогенный (чаще поражается печень, реже – легкие, плевра, поджелудочная железа, почки)

Методы лечения рака желудка Хирургическое - Субтотальная резекция желудка - Радикальная гастрэктомия - Гастро-, энтеростомия Лучевое - Предоперационное (40-45Гр) - Интраоперационное (15 Гр) - Послеоперационное (45-60 Гр, радиоактивное золото) Химиотерапия - 5-фторурацил - Фторафур - Мимомицин С - Адриамицин - УФТ, S-1 - Полихимиотерапия: FAP, FAM, EAP, EFL и др. проксимальная дистальная

Причины поздней диагностики рака желудка Отсутствие онкологической настороженности врачей общей практики Отсутствие онкологической настороженности врачей общей практики Сохраняется практика постановки диагноза хронический гастрит без рентгенологического и эндоскопического обследования Сохраняется практика постановки диагноза хронический гастрит без рентгенологического и эндоскопического обследования Малая пропускная способность рентгенкабинетов Малая пропускная способность рентгенкабинетов Отсутствие разветвленной сети желудочных центров Отсутствие разветвленной сети желудочных центров

Трудовой прогноз при раке желудка Противопоказан тяжелый физический труд Противопоказан тяжелый физический труд Легкий труд в том числе административно- хозяйственный Легкий труд в том числе административно- хозяйственный Диетическое питание каждые 2 – 3 часа Диетическое питание каждые 2 – 3 часа Соблюдение санитарно-гигиенического режима, дополнительные перерывы Соблюдение санитарно-гигиенического режима, дополнительные перерывы Освобождение от командировок, разъездов по городу Освобождение от командировок, разъездов по городу

МСЭК при раке желудка I группа инвалидности: I группа инвалидности: - больные с IV стадией, - при рецидиве и отдаленных метастазах, - при выраженной агастральной астении. - больные с IV стадией, - при рецидиве и отдаленных метастазах, - при выраженной агастральной астении. II группа инвалидности: II группа инвалидности: - после экстирпации желудка и комбинированных операций (при переосвидетельствовании через год возможно назначить III группу пожизненно по анатомическому дефекту). - после экстирпации желудка и комбинированных операций (при переосвидетельствовании через год возможно назначить III группу пожизненно по анатомическому дефекту).

МСЭК после резекции желудка при I – II стадии Больничный лист в течение месяцев Больничный лист в течение месяцев III группа инвалидности - для выполнявших легкий физический труд III группа инвалидности - для выполнявших легкий физический труд II группа инвалидности - для выполнявших тяжелый физический труд II группа инвалидности - для выполнявших тяжелый физический труд

Литература: Основная 1) Давыдов, М. И. Онкология: учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев, -М. ГЭОТАР-Медиа, Дополнительная 1) Онкология: национальное руководство / гл. ред. В. И. Чиссов [и др.] ; науч. ред. Г. А. Франк [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа,) Онкология / пер. с англ. А. А. Моисеев; ред. Д. Касчиато [и др.]. - М.: Практика,) Онкология: модульный практикум: учебное пособие / М. И. Давыдов, Л. З. Вельшер, Б. И. Поляков [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа,) Черенков, В. Г. Клиническая онкология: учебное пособие / В. Г. Черенков. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: Медицинская книга, Электронные ресурсы: 1) ИБС КрасГМУ 2) БД MedArt 3) БД Медицина 4) БД Ebsco 5) Консультант врача. Онкология [Электронный ресурс]. - М. : ГЭОТАР- Медиа, (CD-ROM)Онкология Онкология: модульный практикум Клиническая онкология Консультант врача. Онкология

Это интересно: